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Elettrostimolazione antalgica

Elettrostimolazione transcutanea TENS
 

La TENS (acronimo di Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, è un metodo di stimolazione prodotto da uno strumento che genera scariche elettriche usate per stimolare i nervi attraverso la cute.
 
l meccanismo fisiologico su cui si basa la TENS, è quello del GATE-CONTROL, ovvero controllo a cancello. Le afferenze nervose della sensibilità tattile e quella del dolore, giunte a livello spinale, utilizzano la stessa via al fine di condurre gli impulsi al cervello. Se però questa via viene sovrastimolata da un eccesso di stimoli tattili, quella del dolore viene inibita. È come se esistesse un interruttore inibitorio situato tra i neuroni conduttori al cervello; chiudendo tale cancello, le informazioni del dolore non giungerebbero a destinazione.
 
L'analgesia così ottenuta, senza l'uso di farmaci, ha il merito di interrompere i dolori cronici muscolari, permettendo un rilassamento progressivo con successivo smaltimento dei cataboliti. L'effetto di sollievo è immediato, in genere dopo 15 minuti di trattamento; di contro, tale sollievo si esaurisce in un tempo relativamente breve (2-3 ore).  Per il periodo di durata del trattamento, il paziente avverte una sensazione di formicolio; questo va mantenuto costante, aumentando il livello di stimolazione qualora si instaurasse un'assuefazione.
 
La TENS viene utilizzata nella terapia del dolore cronico di diversa natura quali:cervicagie, dorsalgie e sciatalgie. Molte  analisi condotte  su diversi studi indicano l'uso del TENS come una valida terapia per il trattamento del dolore cronico muscolo-scheletrico e neuropatico periferico. Nella terapia del dolore, inoltre, la TENS è usata per tentare di alleviare le nevralgie. L'effetto di una terapia di questo tipo sui pazienti può variare da caso a caso in base a caratteristiche individuali come ad esempio la soglia di dolore.
Il grande vantaggio della TENS è la mancanza di effetti collaterali  e le possibilità quindi di essere usata anche da pazienti in condizioni generali compromesse (insufficienza renale e/o epatica).
Il rovescio della medaglia è legato al fatto che le sedute di TENS per essere efficaci devono durare almeno trenta minuti ed essere eseguite con cadenza giornaliera.
Considerando il basso costo dell'apparecchiatura necessaria, molto spesso vengono praticate alcune sedute di training nell'uso della metodica e poi il paziente può eseguire la terapia domiciliarmente.

La neurostimolazione midollare SCS (Spinal Cord Stimulation)

è una tecnica antalgica reversibile per il controllo ed il trattamento del dolore cronico.
Essa prevede l’applicazione di correnti di basso voltaggio al midollo spinale attraverso l’applicazione di elettrocateteri epidurali che stimolano le fibre nervose e bloccano o indeboliscono la trasmissione del dolore.
I risultati migliori in termini di riduzione o di scomparsa del dolore si hanno quando, attivando il generatore di impulsi (stimolazione), il paziente avverte nelle zone interessate dal dolore un piacevole formicolio (copertura parestesica). Prima di procedere all'impianto del sistema di stimolazione, si inizia un periodo di prova con un elettrocatetere semplice collegato ad un piccolo generatore esterno da portare in cintura; se la stimolazione è soddisfacente, si programma l'impianto completo. Durante il periodo di prova si valuterà la risposta terapeutica alla neurostimolazione.

  • La neurostimolazione trova principali applicazioni nelle seguenti situazioni:
  • FBSS ( failed back surgery syndrome - dolore post chirurgia del rachide)
  • Dolore neuropatico (dolore prodotto da malattia dei nervi)
  • Dolore ischemico periferico (dolore in pazienti con gravi disturbi della circolazione)
  • Dolore da amputazione
  • Angina pectoris (dolore in pazienti con malattia del cuore)
  • Dolore viscerale

La procedura è reversibile, vale a dire che, il presidio può essere rimosso qualora non dovessero essere soddisfatte le sue aspettative in termini di riduzione/scomparsa della sintomatologia.
In genere il sistema viene considerato efficace se si ottiene una riduzione del dolore percepito dal paziente di almeno il 50%.
Lo stimolatore può essere sostituito per esaurimento della batteria, ma la sua
durata dipende da come viene utilizzato lo stimolatore, sia in termini di tempo che di intensità di stimolazione.

L’intervento viene eseguito in due fasi:
si procede all’impianto di uno o più elettrodi posizionati attraverso un ago, con una metodica simile a quella dell’infiltrazione peridurale, quindi senza il
ricorso ad un accesso chirurgico

L’elettrodo (o gli elettrodi) viene posizionato a ridosso del midollo spinale, attraverso l’ago introduttore ad un certo livello vertebrale, a seconda della sede dove è necessario ottenere la stimolazione.
L'elettrodo (o gli elettrodi) viene collegato ad una estensione a sua volta collegata ad uno stimolatore esterno. Questa prima fase, che può durare anche parecchi giorni,
consente al medico di valutare i risultati della stimolazione e decidere se passare alla fase definitiva.

L’impianto definitivo prevede l’alloggiamento del neurostimolatore (generatore di impulsi) in una tasca sottocutanea (addominale, toracica, ecc.) realizzata con un piccolo intervento chirurgico; il generatore d’impulsi sarà connesso all’elettrocatetere midollare mediante un cavetto di collegamento che sarà tunnellizzato nel tessuto sottocutaneo; al termine dell’intervento non vi saranno comunque componenti del sistema esterni e visibili.

Sia la prima che la seconda fase dell’intervento vengono effettuati in anestesia locale, eventualmente associata ad una blanda sedazione.

Nel tempo, è possibile che si verifichino modifiche indesiderate della stimolazione, che possono essere dovute ad alterazioni cellulari nell’area dei tessuti circostante gli elettrodi, allo spostamento degli elettrodi (ne consegue una stimolazione anomala, indesiderata, delle radici nervose e/o delle strutture muscolari adiacenti l'area in cui è stato posizionato l'elettrodo), all’allentamento delle connessioni elettriche o al non corretto funzionamento dell’elettrocatetere.

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Teoria del cancello: Gate Control

Se, ad esempio, battiamo un ginocchio contro un oggetto la prima cosa che ci viene istintivo fare è massaggiare la zona che ha subito il trauma. In questo modo noi stimoliamo i recettori relativi al tatto ed alla pressione. Così facendo, una certa mole di informazioni sensoriali si dirige verso il cervello, ma prima di giungervi deve transitare attraverso un passaggio obbligato che è costituito dal midollo spinale. La confluenza dei vari segnali a questa via comune è regolata da complessi meccanismi di precedenze, ed è proprio qui che l’informazione relativa al dolore può essere bloccata.
La TENS in modalità continua e in modulazione di Frequnza può essere utilizzata per generare segnali paragonabili a quelli del tatto e della pressione. Se la loro intensità à sufficiente, la loro priorità diventa tale da prevalere sui segnali del dolore. Una volta ottenuta la priorità il “cancello” relativo ai segnali sensoriali è aperto e quello del dolore è chiuso, impedendo così il transito di questi segnali verso il cervello.
La teoria del cancello fu formulata per la prima volta nel 1965 da Melzack e Walls.
Il dolore, in genere, si origina in conseguenza di un danno o un’irritazione localizzata in prossimità di una terminazione nervosa o anche per lo schiacciamento o il danneggiamento delle terminazioni nervose. Una volta originato, il dolore viaggia attraverso il nervo verso la radice spinale e giunge al midollo spinale tramite una connessione sinaptica che può appunto essere paragonata ad un cancello. Nel riquadro di sinistra della figura si propone una situazione in cui solo il segnale relativo al dolore entra nel midollo spinale. Niente si oppone al passaggio ed il segnale viaggia liberamente attraverso il midollo e da lì al cervello. Le fibre di calibro maggiore, relativi a caldo, freddo, pressione, tatto e anche la stimolazione TENS aprono i loro cancelli provocando la chiusura di quello del dolore ed evitando l’ingresso di quest’ultimo nel midollo. I segnali descritti agiscono come inibitori bloccandole afferente algiche. Un altro meccanismo inibitore si propaga in direzione opposta, cioè dal cervello verso la periferia, e contribuisce al controllo del dolore.